2021年4月18日、当院の四ノ宮が、ミライ☆勉強会「精神関連と在宅対応」に登壇致しました。
当日は現場で活躍する薬剤師の皆さんとの意見交換なども行い、大変貴重な時間となりました。
講演の内容は改めて共有させて頂くことを検討しております。
主催の三谷先生、ご参加頂きました皆様、ありがとうございました。
誠に勝手ながら、4月3日(土)は休診とさせていただきます。
ご不便をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
院長 四ノ宮 基
武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科 “中原こころのクリニック”
「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／川崎市／中原区
2021年4月18日に当院医師、四ノ宮が抗うつ薬の先生からベンゾジアゼピン再考まで講義致します。
主宰の三谷先生は慶應、昭和薬科大学にて講師を務められながら在宅治療に力点を置かれた仕事上のパートナーでもあります。
「ジェネラリスト薬剤師」良い表現ですね。私、自身改めて専門外であろうと裏打ちされた知識のもと治療の組み立てを行っていくことの重要性を自覚致しました。
関心があられるかたはこちらから申し込みください。定員に達した場合は当院ホームページにて何かしらカタチにてご覧いただける検討します。
https://forms.gle/u8Gnd5nKLDH9mnJo8
季節の変わり目、ご自愛ください＾＾
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こんにちは＾＾
最近は暖かい日も増えてきましたね。花屋さんにも色とりどり鮮やかな生花を目にすることも多くなったような気がします。
スッと美しく佇む生花…きっと誰もがその美しさに癒されますよね。今日はわたしが思う生花とこころの関係について、少しだけお話をさせてください。
わたしは、生花をこころのバロメーターとして意識的に生活の中に取り入れています。
こころに余裕がない日は一輪さえも買うこともなかなか出来ないものです。こころは目に見えるものではないですよね。例えば、生花を飾れるときは…今日は何となく調子良いなと思えたり、逆にしばらく飾ることがない日が続くときは、実はエネルギー停滞期とわかったり…だから生花はその時々に必要なヒントをわたしにそっと教えてくれるこころのバロメーターのように感じています。
そしてあまり元気ではない自分を自覚することが出来たら、心身のメンテナンスが必要なタイミングだと思うようにしています。まず常日頃から自分のリラックス方法や自分がどんなことをすれば元気を取り戻せるかについて理解していることも実はとても大切なのかも知れませんね。
そうしたメンテナンスをしていても、残念ながらこのストレスフル社会において、こころのバランスを崩すことは決して珍しいことではないように思います。調子が良くない日が続いてしまうなど、ご自身でもどうしたらよいかわからないなどお悩みございましたら、どうか無理をなさらず、一度当院へご連絡頂けましたら幸いです。
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日差しが春のおとずれを告げる頃となりました。
昨年の今頃は、開院に向けた準備をしていたのが懐かしく感じます。
おかげさまで、来月で開院1年を迎えることとなります。
さて、この度、2月26日(金) 中原区内の朝日新聞の折り込みにて、「2021年 中原区医療介護マップ」に掲載させて頂きました。
地域医療・介護・福祉等に関する情報の他に、ＡＥＤ情報、厚生労働省ＨＰのＱＲコードを掲載しておりますので、新型コロナウイルスの最新情報もご確認いただけます。
まだまだ未熟な新参者ではございますが、中原区の医療・介護・福祉の一員として、地域の皆様に貢献できるよう、精進してまいります。
今後とも、どうぞよろしくお願い致します。
武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科 “中原こころのクリニック”
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こんにちは。暦の上では春になりますが、まだまだ寒さが厳しい今日この頃。コロナ禍の状況も一進一退を繰り返し、置かれたそれぞれの環境においてこころが落ち着かない日々を過ごされている方もいらっしゃるかもしれませんが、どうか穏やかに過ごしていただけたらと願う日々です。
さて、今日はクリニックのモチーフのお話をしたいと思います。診察券やクリニックのリーフレットなどにも載せさせていただいているこちらのモチーフ、ご覧いただいている方もいらっしゃると思います。クリニック開院当時、当院長がこだわりぬいて制作したシンボルマークです。
“自分自身、家族、社会との関わりのこころの灯火を揺らがず消えないよう、私たちが守りサポートする”という意味合いを込めて作られました。また、本人の火が消えそうな時は隣から火を分け与える、など様々な意味を取ることのできるモチーフです。
本題ですが、「要となるこの動物は一体何なのか」ということをこのブログを書くにあたり確認したところ、「ペガサスか、ユニコーンか、うーんどっちかかな～」ということでした。なんと決まっていなかったとは…！
ちなみにペガサスは【ペーガソス】を語源とするギリシャ・ローマ神話に登場する翼を持つ馬で、ユニコーンは額の中央に一本の角が生えた馬に似た伝説の生き物という諸説があります。
説明を見る限りだとペガサスが有力でありますが、ユニコーンの一角にはあらゆる病気を治す力を持っていると言われている為、クリニックのマークにするにはユニコーンがとても適当な気もしますね。
動物の真相は定かでないですが、皆さまのこの3つの灯火を守ることをクリニック一同今後も精進してまいりたいと思います。些細なことでも構いませんので、お困りのことがあればお気軽にお問合せください。
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高齢者不眠への対応
不眠症は罹患頻度の⾼い代表的な精神疾患のひとつです。成⼈の30％以上が⼊眠困難、中途覚醒、 早朝覚醒、熟眠困難などいずれかの不眠症状を有し、6〜10％が不眠症（原発性不眠症、精神⽣理 性不眠症、その他の⼆次性不眠症など）に罹患しています。
厚⽣労働省研究班の調査によれば、睡眠薬の処⽅率は近年増加を続け、2009年の⽇本の ⼀般成⼈における3ヶ⽉処⽅率は4.8％に⾄っています。すなわち、睡眠薬は⽇本の成⼈の20⼈に1⼈が服⽤している汎⽤薬なのです。とりわけ50歳 以上の中⾼年層では、うつ病や⽣活習慣病などの罹患率が増加するため不眠も⾼頻度にみられますが、 使⽤頻度の⾼いベンゾジアゼピン系睡眠薬のリスク・ベネフィット⽐が不良であることがメタ 解析等で明らかにされています。
また、不眠の出現率が⾼いにもかかわらずその有効な対策法が開発されていない認知症や発達障害などの精神神経疾患も多く、エビデンスが乏しいままに抗精神病薬 などの催眠鎮静系薬物がoff labelで汎⽤されている現状も危惧されています。
そこで今回は高齢者の不眠症治療に対する治療的アプローチにおけるひとつの論文をご紹介します。
Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia.
夜間睡眠時間の短縮、睡眠の断片化、夜間徘徊、昼間の眠気などの睡眠障害は、認知症における一般的な臨床的問題であり、介護者の苦痛、医療費の増加、施設入所の増加と関連している。これらの問題を管理するための第一選択のアプローチとして非薬物治療が推奨されているが、薬物治療はしばしば模索され、使用されている。しかし、この臨床的に脆弱な集団における様々な催眠薬の有効性と副作用については、かなりの不確実性がある。uk/alois）を2020年2月19日にCochrane Dementia and Cognitive Improvement Groupの専門登録簿であるALOIS（ .uk/alois）で検索した。[SELECTION CRITERIA]我々は、ベースラインで睡眠障害が確認されている認知症患者の睡眠改善を主な目的とし、薬物とプラセボを比較した無作為化比較試験（RCT）を対象とした[DATA COLLECTION AND ANALYSIS]2名のレビュー執筆者が独立して、試験デザイン、バイアスのリスク、結果に関するデータを抽出した。治療効果の指標として平均差（MD）またはリスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を用い、可能であれば固定効果モデルを用いて結果を合成した。要約表に含まれる主要アウトカムは、介護者のパネルの助けを借りて選択した。エビデンスの確実性を評価するためにGRADE法を用いた。主要結果]以下を調査している9件の適格なRCTが見つかりました。メラトニン（5件の研究、n = 222、5件の研究があったが、メタ解析に適した主要な睡眠転帰に関するデータが得られたのは2件のみ）、鎮静型抗うつ薬トラゾドン（1件の研究、n = 30）、メラトニン受容体作動薬ラメルテオン（1件の研究、n = 74、査読付き出版物なし）、およびオレキシン拮抗薬スボレキサントとレムボレキサント（2件の研究、n = 323）を研究している9件の適格なRCTが見つかった。トラゾドン研究の参加者とメラトニン研究のほとんどの参加者はアルツハイマー病（AD）による中等度から重度の認知症を有していた；ラメルテオン研究とオレキシン拮抗薬研究の参加者は軽度から中等度のADを有していた。参加者はベースライン時に様々な一般的な睡眠問題を抱えていた。睡眠の主要な転帰は、アクチグラフィまたはポリソムノグラフィーを用いて測定された。1件の研究では、メラトニン治療と光治療が併用された。副作用を体系的に評価した研究は4件のみであった。全体的に、これらの研究はバイアスのリスクが低いか、不明確であると考えられた。我々は、10mgまでのメラトニン投与は、ADと睡眠障害を持つ人々の8～10週間の主要な睡眠の結果にほとんど影響を与えないか、あるいは全く影響を与えないかもしれないという不確実性の低い証拠を発見しました。我々は、我々の主要な睡眠アウトカムである夜間総睡眠時間（TNST）（MD 10.68分、95％CI -16.22～37.59；2件の研究、n=184）と昼間と夜間の睡眠の比率（MD -0.13、95％CI -0.29～0.03；2件の研究、n=184）の2つのデータを合成することができた。単一の研究から、睡眠効率、睡眠開始後の覚醒時間、夜間の覚醒回数、または平均睡眠時間に対するメラトニンの効果を示す証拠は見出されなかった。メラトニンの重篤な副作用は報告されていませんでした。我々は、トラゾドン50mgを2週間投与することで、中等度から重度のAD患者におけるTNST（MD 42.46分、95％CI 0.9～84.0；1研究、n=30）および睡眠効率（MD 8.53％、95％CI 1.9～15.1；1研究、n=30）を改善する可能性があるという低確度のエビデンスを発見した。睡眠導入後の覚醒時間に対する効果は、非常に深刻な不正確さのために不確かであった（MD -20.41分、95％CI -60.4～19.6；1件の研究、n = 30）。夜間の覚醒回数（MD -3.71、95％CI -8.2～0.8；1研究、n = 30）または日中の睡眠時間（MD 5.12分、95％CI -28.2～38.4）にはほとんど影響がないかもしれない。トラゾドンの重篤な副作用は報告されなかった。ラメルテオン8mgを調査した小規模（n = 74）の第2相試験は、スポンサーのウェブサイトに要約形式でのみ報告された。我々は、証拠の確実性は低いと考えた。ラメルテオンが夜間睡眠の結果に重要な影響を及ぼすという証拠はありませんでした。重篤な副作用はありませんでした。軽度から中等度のAD患者がオレキシン拮抗薬を4週間服用すると、おそらくTNSTが増加するという中程度の確実性の証拠が得られた（MD 28.2分、95％CI 11.1～45.3；1件の研究、n=274）。3; 1研究、n = 274）を増加させ、睡眠導入後の覚醒時間を減少させる（MD -15.7分、95％CI -28.1から-3.3：1研究、n = 274）が、覚醒回数（MD 0.0、95％CI -0.5から0.5：1研究、n = 274）にはほとんど、または全く影響を与えていない。睡眠効率のわずかな増加（MD 4.26％、95％CI 1.26～7.26；2件の研究、n = 312）と関連している可能性があり、睡眠潜時には明確な影響はなく（MD -12.1分、95％CI -25.9～1.7；1件の研究、n = 274）、睡眠発作の平均持続時間にはほとんどまたは全く影響を与えない（MD -2.42分、95％CI -5.53～0.7；1件の研究、n = 38）。有害事象は、オレキシン拮抗薬を服用している参加者の間では、プラセボを服用している参加者よりも一般的ではなかった（RR 1.29、95％CI 0.83～1.99；2件の研究、n = 323）。特に、ベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系催眠薬を含む多くの広く処方されている薬物のRCTはなかったが、これらの一般的な治療法の利点とリスクのバランスについてはかなりの不確実性がある。我々は、メラトニン（10mgまで）またはメラトニン受容体アゴニストの有益な効果を示す証拠を発見しなかった。トラゾドンとオレキシン拮抗薬による睡眠転帰に対する有益な効果の証拠がいくつかあり、これらの小規模試験では有害な効果の証拠はなかったが、より明確な結論を得るには、より広範な参加者を対象とした大規模な試験が必要である。今後の試験では、副作用の体系的評価が不可欠である。2)
抗うつ薬であるトラゾドン（一般名デジレル(適応外処方)）、オレキシン受容体拮抗薬について一定の効果を得るものの、多用されるメラトニン受容体アゴニスト（ラメルテオン（一般名ロゼレム））の睡眠障害への効果が乏しいといった結語に至っております。高齢者に対しては原則非薬物療法における治療的アプローチを検討していく必要がある。具体的には規則正しい生活リズム、休日も同じ時間に起床すること、日中日光に浴びること、寝床には眠くなってから入ることや午後の時間でのお昼寝（30分程度）、就寝前のカフェインや喫煙を避けることが有用とされています3) それでも解決せずに睡眠に伴う疲労感やストレスを感じられる際には、睡眠障害に隠れた疾患を鑑別しながら、非ベンゾジアゼピン睡眠薬から病態合わせ、副作用と主作用のバランスがとれた薬物療法を検討しましょう。
参考文献
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武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科 “中原こころのクリニック”
「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／川崎市／中原区
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年末年始の休診は、下記の通りとなります。
12月29日（火） 休診
12月30日（水） 休診
12月31日（木） 休診
1月 1日（金） 休診
1月 2日（土） 休診
1月 3日（日） 休診
1月 4日（月） 休診
1月 5日（火）～ 通常通り
ご迷惑をお掛けいたしますが、何卒よろしくお願いいたします。
院長 四ノ宮基
武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科 “中原こころのクリニック”
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誠に勝手ながら、１２月１５日(火)は休診とさせていただきます。
ご不便をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
院長 四ノ宮 基
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11月を迎え、気温が下がり日照時間が短くなってきました。
乾燥し、感染症のリスクが高まるとともに北半球に住む私たちにとって日照時間が短くなることと、気分の変調についてお話致します。季節性うつ病は往来、1984年に「冬季うつ病」として精神科医ローゼンタールにより報告された精神疾患であり、秋から冬にかけてうつ状態が出現し、春先の3月頃に症状が改善するという繰り返し（年を超えた周期性）パターンがあることが特徴です1）
季節性感情障害（以下、SAD）有病率は、欧米では1～10%とされており、邦国においては一般人口を対象におこなった調査において2.1%においてSADが疑われたとの報告されております２）。発症年齢は女性に多く、冬季に反復する場合の有病率は生活圏緯度、年齢、性別により差があり、高緯度では増大するといわれております。また、気象条件も影響を与え、白夜が存在する北欧ではこの傾向はさらに顕著にあります。
SADは症状出現時期に特徴があることや低緯度地域への旅行により症状の改善または消失から日照時間と個人の概日リズム（体内時計の変化）が関連していると推定されています。その為、うつ状態に対しては光線療法（ブライトライトセラピー以下BLT）とSSRIを中心とした薬物加療により治療をしていきます。
当院ではBLTは対応しておりませんが、家庭でできるBLTについて助言を診察のなかでさせていただき状況に応じて薬物加療を併用しております。BLTでは高照度光療法が推奨されており、2500から10000ルクス照度の光を照射するというものです。照度が高いと1回照射時間を短縮可能であり、照度と抗うつ効果には正の相関性があります３)。2週間程度で症状に改善傾向を認めますが、冬季には連日行うことが推奨されております。SADは双極性感情障害と「概日リズム障害」という共通点から関連性の指摘もあります１）。さて、薬物加療が使用しにくい（向精神科薬は禁忌というより注意が多い）状況にあり妊娠中ならびに産褥期や子育て中の女性の治療には慎重を期する必要があります。
妊娠中のうつ病に対する高照度光線療法に新しい論文がでましたのでご紹介致します。
Effects of bright light therapy for depression during pregnancy: atrandomised,double-blind control trial4)。
妊婦の11～13％がうつ状態に苦しみBLTによりうつ病の対する治療効果を無作為二重盲検比較試験にてデザインし治療効果を研究した。2016年11月から2019年3月までのオランダにおける一次および二次治療。[参加者] 67人の妊婦（12人） -うつ病性障害のDSM-5診断（精神障害の診断および統計マニュアル）を伴う-妊娠32週齢）。[介入]参加者は、BLT（9000ルクス、5000 K）または薄暗い赤色光療法（薄暗い赤色光療法）のいずれかによる治療にランダムに割り当てられました。 DRLT、100 lux、2700 K）、これはプラセボと見なされます。 6週間、両方のグループは、目覚めたときに自宅で30分間毎日治療されました。フォローアップは、介入中、治療の6週間後、治療後3週間および10週間、分娩後2ヶ月で毎週行われました。[一次および二次転帰測定]うつ症状は、主にハミルトンうつ病尺度の構造化面接ガイドで測定されました-季節性情動障害。二次測定は、うつ病のハミルトン評価尺度とエジンバラ産後うつ病尺度でした。これらの質問票の評価尺度スコアの経時変化は、一般化線形混合モデルを使用して分析されました。[結果]うつ病スコアの中央値は、BLTグループで40.6％〜53.1％、DRLTグループで50.9％〜66.7％減少しました。 BLTとDRLTの間で症状変化スコアに統計的に有意な差は見つかりませんでした。感度と事後分析は我々の発見を変えなかった。[結論]うつ病の妊婦のうつ病症状は両方の治療群で改善した。これらの反応が真の治療効果、非特異的治療反応、プラセボ効果、またはこれらの組み合わせを表すかどうかを判断するには、さらに研究が必要です。
光線療法に使用する装置は一般化されオンラインや家電量販店においても購入可能ですが、過度な期待は禁物であり説明書をよく読みご利用ください。
光は哺乳類の目（網膜神経節細胞）に受容体があり、睡眠関わるメラトニンといった内分泌ホルモンに限らずコルチゾールや他のホルモンについても光誘発効果があるとされています5)。光照度は晴天、雨天において差異は少ない一方で野外と比較すると屋内窓際にて照度を計測すると1/5程度まで減衰します６）。
お天気に関わらず、気分が重い日こそ玄関先まで足を伸ばして外を眺めてみるのはいかがでしょうか。
参考文献
1) Norman E. Rosenthal:「超越瞑想 癒しと変容」 さくら舎 2013
2)アメリカ精神医学会:「DSM-5精神障害の診断と統計マニュアル」医学書院 2015
3)三島和夫:『最新医学』第71巻7月増刊号96-107 最新医学社2016
4)Bais Babette Kamperman et al.: BMJ open vol (10) 2020 oct 28
5)Hanifin John et al: ILAR jounal vol (60) issue (2) 2020 oct
6)社団法人 日本電気技術者協会 電気技術解説講座
武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科 “中原こころのクリニック”
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