ブログ | 中原こころのクリニック

うつ病からの復職者の再発再燃を防ぐために精神科医と産業医ができること 2

被雇用者（患者様）・産業医・主担当医に職場の上司や人事を交えて病状の評価及び、復職への調整を私たちは行っております。私は主に主担当医としての立場での復職への治療を奏功させていくことが任務となります。休職においては適応障害やうつ病が主病名となること多くなりますが、診断以上に大切にしていることは病状が回復したところで労務復帰には仕事の質やボリューム、職場環境など外的な要因がある程度改善されないと症状が改善しても持続可能な労務が困難となり再度の休職となってしまいます。外来で疾病に限らずほぼ同じようにお伝えさせて頂いていることは「働かなきゃではなく働きたいという意思モチベーションが見いだせること」、「労務は一時的なものではなく持続可能なもの」そして労働環境が本人の心にとって許容されることになります。

労務復帰に焦りは禁物ですし、また社会から離れる時間が長くなるほどに復職は困難となってきます。医療面接のなかで症状ならびに労働環境について適宜ヒアリングを行っていくことが私のタスクのなかで重要視していることになります。

具体的には本人に対して、薬物療法、精神療法、休養などを提案するとともに、復職に向けてできる限りの助言にて対応をおこなっております。認知行動療法を取り入れ、認知の修正（思考の癖の修正）、復職後の再発再燃防止を念頭に価値観や行動パターンなどを患者様とともに考えていくことも多くあります。復職後に残念ながら、治療のあとに獲得した感覚が減弱し、病前の性格や行動パターンに戻りその結果再燃してしまうこともあります。

それを防ぐためには復職にあたり、職域と本人の考え方や行動パターンについて理解を深めていく必要があり医療機関と職域での連携が大事となります^１）。

2000年に国から『事業場における労働者の心の健康まちづくりのための指針』がだされ、ここに「４つのケア」という言われる内容が含まれます³⁾。４つのケアとはセルフケア、上司部下といった関係性などラインによるケア、事業場外資限によるケアの「４つのケア」から職域のメンタルヘルス体制を構築することが示されている。精神科主治医とは職域から離れた資源事業内に該当し、直接セルフケアやラインによるケアに関わるよりは事業内産業保健スタッフと連携を行い逆行性に患者様に（セルフケア）まで情報を共有することが重要である。

復職規定については2004年に国が出して以降改訂を続けている「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰手引き」²⁾を参照としてみましょう。

第１ステップ　　病気休業開始及び休業中のケア

第２ステップ　　主治医による職場復帰可能判断

第３ステップ　　職場復帰の可否判断および職場復帰支援プランの作成

第４ステップ　　最終的な職場復帰の決定

第５ステップ　　職場復帰後のフォローアップ

主担当医から復職可能の診断書が出ても、状況的には第2ステップであり、第3.4ステップは職域内で行われることが多くなるべくここでの判断にお力添えをしたいと考えております。もちろん復職後の緊張やストレスに対処できるよう第5ステップの主担当医の役割も非常に重要なものとなります。４つのセルフケアについてはもう少し細かく記載します

1 セルフケア　　労働者本人のストレス対策、ストレス発散

2 ラインによるケア　　管理監督者が行う職場などの改善と相談への対応

3事業場内産業保健スタッフ等によるケア　産業医などによる専門的ケア

4 事業外資源によるケア　　事業外における専門機関によるケア

休職になるとはやく戻らないとと焦ってしまい、休職期間に目がいきがちになります。

患者様のコンディションと労働環境改善には患者様のイメージを主担当医、職域と共有することが非常に大事であることをご理解いただけたら幸いです。

中原こころのクリニック

四ノ宮　基

文献１井上幸紀：産業現場に対し精神科主治医ができること、できないこと.精神雑誌,116(8) ;697-701,2014

文献2 厚生労働省：心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引きーメンタルヘルス対策における職場復帰支援

文献3 厚生労働省:事業場における労働者の心の健康づくりのための指針

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／溝ノ口／高津／川崎市／中原区/認知症/ひきこもり/うつ病/不眠症/発達障害/不登校/精神科/心療内科/精神科訪問診療

12月、年末年始休診日のお知らせ

歳末ご多端の折、急かされる季節となりました

今年もわずかの営業日となりましたが、少しでも皆様のご心痛にお役立てできればとクリニックもラストスパートでご対応させていただきたいと考えております。令和３年１２月２２日（水曜日）、同月３０日（木曜日）から令和４年１月３日（月曜日）までをお休みとさせていただきます。ご迷惑をお掛けいたしますがご理解のほどよろしくお願い申し上げます。　　　　　　　　　　　　四ノ宮　拝

メディア関連・講演等

2021年10月1日

フジテレビ系列　Live News イット!

10月2日

フジテレビ系列　めざましどようび

「複雑性PTSD」診断の根拠と展望について電話出演による医療技術提供させていただきました

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

うつ病からの復職者の再発再燃を防ぐために精神科医と産業医ができること 1.

うつ病には国際疾病分類(ICD)においても、アメリカ精神科医学会(以下、APA)においても診断基準があります。私は、治療上の鑑別のためにAPAが定めた診断基準DSMに準拠し、必要な書類においてICDに因るところが大きいです。診断基準満たしたところで、「病勢」が患者さまの現況においてなにが問題となっているのかを把握するためにアップデートされる診断基準を各疾患において頭の片隅の置きながらも依存し過ぎないよう心掛けています。具体的なお話では、日常的に会話の齟齬や不注意などの症状か、ADHDを疑って受診された患者さまは精神科医療において増えていると実感しています。製薬会社のときに不適切な広告や誤った情報を公布するキュレーションサイトの影響が大きくなっている

産業医とは、事業場において労働者の健康管理等について、専門的な立場から指導・助言を行う医師を言います。労働安全衛生法により、一定の規模の事業場には産業医の選任が義務付けられています¹⁾

　産業医の職務は、労働安全衛生規則第14条第1項に規定されており、具体的には次の事項で、「医学に関する専門的知識を必要とするもの」と定められています。

・健康診断及び面接指導等（法第66条の8第1項に規定する面接指導及び法第66条の9に規定する必要な措置をいう）の実施並びにこれらの結果に基づく労働者の健康を保持するための措置に関すること。

・作業環境の維持管理に関すること。

・作業の管理に関すること。

・前3号に掲げるもののほか、労働者の健康管理に関すること。

・健康教育、健康相談その他労働者の健康の保持増進を図るための措置に関すること。

・衛生教育に関すること。

・労働者の健康障害の原因の調査及び再発防止のための措置に関すること。

・また、産業医の職場巡視等について、労働安全衛生規則第15条第1項で次のとおり定められています。産業医は、少なくとも毎月1回作業場等を巡視し、作業方法又は衛生状態に有害なおそれがあるときは、直ちに、労働者の健康障害を防止するため必要な措置を講じなければならない。

厚生労働省によれば2008年のうつ病を含む気分障害の患者数は前12年に比較し12年間で2.4倍となり100万人に達しており現時点においても増加傾向にある²⁾

うつ病をはじめとする精神疾患は現役世代に起こることも多く、社会損失コストが生じる。原因未解明なことが多く、外来・入院治療を含めて、症状が長引くことも多い。よって医療費（直接費用）のほかに、休業などの損失（間接費用）が嵩み、うつ病では直接費用と比較し間接費用が14倍のコストがかかるといわれている³⁾

このような状況下において私たち医療者と社会に関わる市民ならびに産業医による包括的な役割と休職ならびに自分を取り戻すための復職については次回のホームページのなかで私見をシステマティックレビューを踏まえて書いていこうと思っています。

1) 日本医師会HP認定産業医　より抜粋

2)厚生労働省：平成20年（2008）患者調査の概況

3）学校法人慶應義塾：平成22年厚生労働省障がい者福祉総合推進事業補助金

「精神疾患の社会的コストの推計」事業実績報告書2011

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

休診のお知らせ

令和3年8月20日（金）、21日（土）を夏季休暇とさせていただきます。8月24日より通常営業を再開します。ご迷惑をお掛けし申し訳ございませんが、ご理解のほどどうぞよろしくお願い致します。

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

睡眠習慣と睡眠相交代症候群

暑い日々ですね。オリンピックもありついつい、生活習慣が不規則になりがちになってしまいがちです。私はスポーツ観戦が好きなのですが、欧米が中心となるスポールイベントでは睡眠習慣が乱れがちになります。また、長い休暇で夜更かしをして遅くまで寝ている習慣がつくと、仕事を再開するとき朝なかなか目が覚めずつらく感じる。これを我慢すると、通常は 2-3 日のうちに早くに寝つけるようになり、必要とされる時刻に起きられるようになるが、睡眠相交代症候群（以下DSPS）にはそれができない。概日リズム睡眠障害の代表的な一群で、患者は ¹⁾日中の行動や心理状態とかかわりなく朝方まで入眠できない、²⁾いったん入眠すると的安定した睡眠が得られ、遅い時刻まで・起きられないが目覚めた時に不快感はない、 ^{3 )}長期間にわたり睡眠改善の努力をしてもうまくいかない、の 3つの特徴がある。努力して無理に起床しでも、午前中の間はぼんやりとした状態が続き、 1- 2日で元の夜更かし、朝寝坊の生活に戻ってしまう。睡眠時間帯の遅れのために定刻に出勤・登校出来ず、社会生活上の障害が出現する。思春期から青年期に発症することが多く、夏休みなどの長い休暇中の昼夜逆転生活、受験勉強などが発症の誘因となる。臨床的にみて、最低体温出現時刻やメラトニン分泌リズムが健常者に比べて遅れていることがわかってきた。この背景には、睡眠や概日リズムに関連したなんらかの迫伝的素因があることが最近わかってきている^１）

睡眠リズムの改善にメラトニン製剤はよく使われてきました。ベンゾジアゼピン系睡眠薬からの置換による高齢の不眠症患者において、メラトニン置換療法は、睡眠潜時を有意に減少させ、および／または睡眠効率を向上させ、睡眠発症後の覚醒時間を減少させ、さらにメラトニン補充療法は慢性的な使用者においてベンゾジアゼピンの中止を促進した。これらのデータは、メラトニンのリズム障害と夜間の睡眠促進または維持の困難との関連を示している。特定のメラトニン製剤は、概日リズムに関連した睡眠障害および加齢に関連した不眠症の治療に有用である可能性が高い^２）ただメラトニン製剤は入眠作用が強いお薬とはいえず臨床で使用し睡眠習慣がなかなか改善しないことも実情でありました。なにか、環境マネージメントに併行して対応できないかと思いあぐねていたところ新しい論文がありましたのでご紹介致します。

Low dose of aripiprazole advanced sleep rhythm and reduced nocturnal sleep time in the patients with delayed sleep phase syndrome: an open-labeled clinical observation

低用量のアリピプラゾールは、睡眠相後退症候群の患者の睡眠リズムを促進し、夜間の睡眠時間を短縮しました：オープンラベルの臨床観察

Objectives: Delayed sleep phase syndrome (DSPS) is a chronic dysfunction of circadian rhythm of the subject that impairs functioning in social, occupational, or other spheres. High rate of depression is found among DSPS patients. Aripiprazole (APZ), a second-generation antipsychotic, is effective in treatment of depression as well as schizophrenia. Recently, few case reports show the effectiveness of APZ in treating DSPS and non-24-hour sleep–wake rhythm disorder. Therefore, we tried to treat DSPS with depression using APZ.

目的：睡眠相後退症候群（DSPS）は、社会的、職業的、またはその他の分野での機能を損なう、被験者の概日リズムの慢性的な機能障害です。 DSPS患者の間で高いうつ病率が見られます。第二世代の抗精神病薬であるアリピプラゾール（APZ）は、うつ病や統合失調症の治療に効果的です。最近、DSPSおよび24時間睡眠覚醒以外のリズム障害の治療におけるAPZの有効性を示す症例報告はほとんどありません。したがって、APZを使用してうつ病のDSPSを治療しようとしました。
Methods: Twelve subjects (including four women) aged 19–64 years were included. The subjects were prescribed initially 0.5–3 mg of APZ once a day with subsequent dose adjustments.

方法：19〜64歳の12人の被験者（4人の女性を含む）が含まれました。被験者は最初に0.5〜3 mgのAPZを1日1回処方され、その後用量が調整されました。

Results: Sleep onset, midpoint of sleep, and sleep offset were significantly advanced by 1.1, 1.8, and 2.5 hours, respectively. Unexpectedly, sleep duration became significantly shorter by 1.3 hours after treatment. Their depressive moods showed an unremarkable change.

結果：睡眠開始、睡眠の中間点、および睡眠オフセットは、それぞれ1.1時間、1.8時間、および2.5時間大幅に進んだ。予期せぬことに、睡眠時間は治療後1.3時間で大幅に短くなりました。彼らの憂鬱な気分は目立たない変化を示しました。

Conclusion: Low dose of APZ advanced the sleep rhythm and reduced nocturnal sleep time in the subjects with DSPS. Since it is not easy for physicians to treat prolonged sleep duration often associated with DSPS, this medication would become a new therapeutic option for these patients

結論：低用量のAPZは、DSPSの被験者の睡眠リズムを促進し、夜間の睡眠時間を短縮しました。医師がDSPSに関連することが多い睡眠時間の延長を治療することは容易ではないため、この薬はこれらの患者にとって新しい治療選択肢となるでしょう

アリピプラゾールは双極性感情障害・統合失調症に使用されるお薬ですので、主作用副作用を説明の上で当院では適応外処方にて希望される患者様に対応したいと考えております。またお薬以外での治療では入浴及び対内温度も睡眠への影響は大きくあります。人間の体は睡眠時に体温が低下し、眠りが深くなるほど深部体温（体の内部の体温）が下がっていきます。入眠前からだんだんと下がり始め、体が眠る準備を始めるのです。寒すぎても眠れませんが、体温が上がった状態では眠りに入りにくくなります。

お風呂に入るタイミングも入眠に関係しています。お風呂に入って体が温まると末梢血管の拡張によって手足の表面から発散させる熱が増え、体温が下がりやすくなります。一方で、熱いお湯につかると深部体温が高くなりすぎて入眠準備がしにくくなるので、入眠前はぬるめのお湯につかるのがいいとのことです^３）湯冷めで風邪をひかないようにお気をつけてください

参考文献

１）大川|匡子時間生物学 Vo1.l2，9-12　No.2 (2006)

２）Biological signals and receptors　1999 Jan-Apr Vol. 8 issue(1-2)

3)　Y.Omori et al: Nweuropsychiatric Disease and Treatment 2018,12:1281-1286 18 May 2018

4　)睡眠と体温　テルモ体温研究所より抜粋

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

αブロッカーはPTSDに有効なのか

PTSDとは米国精神医学会診断統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準によれば、PTSD（心的外傷後ストレス障害Post-Traumatic Stress Disorder）とは、実際にまたは危うく死ぬ、深刻な怪我を負う、性的暴力など、精神的衝撃を受けるトラウマ（心的外傷）体験に晒されたことで生じる、特徴的なストレス症状群のことをさします。

出来事の例としては、災害、暴力、深刻な性被害、重度事故、戦闘、虐待などが挙げられます。そのような出来事に他人が巻き込まれるのを目撃することや、家族や親しい者が巻き込まれたのを知ることもトラウマ体験となります。また災害救援者の体験もトラウマと成り得ます。主な症状を以下に列挙します

1.侵入的回想

トラウマとなった出来事に関する不快で苦痛な記憶が突然蘇ってきたり、悪夢として反復されます。また思い出したときに気持ちが動揺したり、身体生理的反応（動悸や発汗）を伴います。

2.回避症状

出来事に関して思い出したり考えたりすることを極力避けようしたり、思い出させる人物、事物、状況や会話を回避します。

3.認知と気分の陰性変化

否定的な認知、興味や関心の喪失、周囲との疎隔感や孤立感を感じ、陽性の感情（幸福、愛情など）がもてなくなります。

4. 覚醒度と反応性の著しい変化

いらいら感、無謀または自己破壊的行動、過剰な警戒心、ちょっとした刺激にもひどくビクッとするような驚愕反応、集中困難、睡眠障害がみられます。

上記の症状が1か月持続し、それにより顕著な苦痛感や、社会生活や日常生活の機能に支障をきたしている場合、医学的にPTSDと診断されます¹⁾

外傷的体験から1か月以内にPTSD様の症状が認められる場合は暫定的に急性ストレス障害(Acute Stress Disorder: ASD)に診断基準が設けられており²⁾、受傷起点からの症状までの経時的変化を追いながら少しでも早く診断及び治療に取り組むことが求められます。

また、PTSDの評価尺度としてPTSD評価尺度(IES-R)が日本トラウマストレス学会ホームページ上からオープンソースとしてご参照ください

では、新しい論文をご紹介させてください

海外ではPTSDに関連する睡眠障害及び悪夢にたいしてα1遮断薬プラゾシンを使用するケースがある。Paiva氏らはPTSDに対してプラゾシンの有効性を検討するシステマティックレビューを行った³⁾

【方法】

Pubmed・EMBASE・OVID・Cochlane Libraryから抽出された168件の研究から条件を満たした85件に対して質的統合を行い47件にシステマティックレビュー対象とした。

【結果】ランダム化比較試験は7件含まれ、2件はプラゾシンの有効性が示されず残る5件に有効性が示された。システマティックレビューの結果はほぼすべての試験で主に不眠症状「悪夢や夜間徘徊」に対する有効性が確認された。

【結語】プラゾシンはPTSD患者にみられる過覚醒状態に対し、α１受容体において、ノルアドレナリンに拮抗し、アドレナリン作動性神経の影響を遮断したとみられる。プラゾシンの特性を活かした処方によりPTSD症状に対する有効性がより明確になる可能性を示した。

α１遮断薬は喘息を悪化させる恐れがあります。喘息に限らずアレルギーをお持ちの方も要注意かと思われます。その為、すべてのPTSD患者様に適応とはならず、また日本においては適応外処方であることについて理解頂く必要も御座います。またノルアドレナリンに拮抗作用がある為、SNRI作用をもつお薬との併用は効果を相反させてしまいます。解熱鎮痛剤と身体を温める漢方薬を併用する状態と同じですね

当院では既存疾患を考慮しながらPTSDの遷延化された苦痛や不安、うつ状態への治療を模索していきたいと考えております。トラウマの解釈も広義の意味で解釈し円滑な生活が送れる支援をして参ります。

参考文献

1) 一般社団法人日本トラウマティックストレス学会ホームページより抜粋

2)　DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル

3) Henrique S.Palva University of Sao Palo et al: Psychiatry Investing 2021 18 365-372

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

ファイザー社製mRNAコロナワクチンに対する解熱鎮痛剤の有用性についての調査報告（第2回接種後）

初夏の候、汗ばむ季節となりました

当院では外来及び訪問診療に患者様との接する機会が多いために令和3年5月1日と22日にワクチンの予防接種を行いました。

事前に連携病院にアレルギー反応としてのアナフィラキシーや発熱対応につきコンサルト。当日と、翌日に解熱鎮痛剤（アセトアミノフェン：カロナール©）を内服のもと摂取されたとご教示頂きました。その点を踏まえて当院では摂取当日夕食後・翌日夕食後にセレコキシブ：セレコックス©100㎎、ベポスチンベジル酸塩：タリオン©10㎎）を計2回予防投与の判断をしております。

【目的】予防接種後に副反応が多く散見される、第2回目の摂取後における解熱鎮痛剤及び抗アレルギー剤併用の有用性の検討するために摂取後に調査を行った。全国的に令和３年２月 17 日から令和３年５月 16 日までに報告された死亡事例は計 55 件となった¹⁾

今後、ワクチン接種対象者が医療従事者から高齢者及び市民へ規模を含め移り行くなかで副反応についての調査を行った

【方法】医療従事者職員(n=6)に対して、セレコキシブ：セレコックス©100㎎、ベポスチンベジル酸塩：タリオン©10㎎それぞれ1T1X/2TDで適応外処方として処方し、同意下にてワクチン接種後に内服してもらった。n=6の内訳は（20代女性1名、30代男性1名、40代女性1名、40代男性1名、50代女性1名、60代女性1名）。60代女性に乳がんの既往があるがその他の職員に基礎疾患はない。翌日より38度を超える発熱者は4名。接種部位への圧痛や倦怠感はすべての接種者に出現した。20代女性と30代男性の発熱は2日間ほど遷延したbrain fogといった精神神経症状の出現やアレルギー反応における喉頭浮腫や呼吸苦は認めなかった。

【結語】被験者の数は少なく大規模調査の結果が待たれるところであるが、解熱鎮痛剤（当院ではNSAIDs:セレコキシブ：セレコックス©）内服下においても強い発熱症状を認めていた。体熱感が目立つが、生活に支障があるほどの倦怠感ではなかったが、摂取日翌日が日曜日であったことも幸いした。CDCからは予防投与が無い状況における副反応は接種の翌日に最も頻度が多く、1回目接種においては、接種部位の疼痛が約65%、倦怠感、頭痛、筋肉痛が約20%に、悪寒や発熱が約７%に報告されています。2回目接種においては、接種部位の疼痛は約65%に、倦怠感、頭痛、筋肉痛が約40%に、悪寒や発熱が約20%に報告されています。65歳以上と65歳未満を比べると、65歳以上の方がいずれの副反応の発生頻度も低かったとう報告と概ね一致しております。急性アレルギー症状が起こらなかったことはありますが、解熱鎮痛時内服下においても発熱の副反応を防ぐほどには効果が乏しかったと評価した。CDCでは予防投与は推奨していないが、反対もしていないといったスタンスであり今後より安心してワクチン接種が可能となることが望まれます

参考資料

1. 第 60 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応

検討部会、令和３年度第８回薬事・食品衛生審議会薬事分

科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会資料1-3;2021 5 26

2. Reactogenicity Following Receipt of mRNA-Based COVID-19 Vaccines | Vaccination | JAMA | JAMA Network

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”
「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／溝ノ口／高津／川崎市／中原区

講演、執筆関連

2021年5月25日に開催された「多機能型メンタルクリニックエリアフォーラム」に
当院長　四ノ宮が参加致しました。

クリニックからZOOMでの参加となりましたので、その時の写真をアップします。

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”
「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／溝ノ口／高津／川崎市／中原区

新型コロナワクチン接種

本日、医師・医療スタッフの、新型コロナワクチン接種(2回目)を行いました。

引き続き、感染対策を徹底し、1日でも早く安心して暮らせる日が来ることを願っております。

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／溝ノ口／高津／川崎市／中原区