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小雨が降る寒い日曜日の夜にミューザ川崎４F会議室にて認定薬剤師（及び医療関係者や一般の方）向けに講義をさせていただきました。今回は90分という長い時間と準備期間がありましたので『不安』について疾患の理解、また精神科医の診断加療についてロールプレイを作成し実際に目の前で実演を致しました。包括的ケアというのは医療福祉教育が併行して支援に入ることです。一方で、他者の職責を理解しないまま仕事をすると近視眼的になりがちであり相互のコミュニケーションの前段階として相互の職責理解があると考えております。質問も事前にも講義後にも頂き強い関心を示してくださりありがとうございました

私の登壇は2回目ですが、2回目に及びいただけることは凄く価値があるという裏話も教えていただき、また3年後あたりでしょうか時勢に沿った価値ある貴重な休日の時間を価値がある時間として共有出来たらうれしく思います

主宰のミライ☆在宅移行委員会学術委員先生、オンラインを含めて聴講してくださった方皆様の勉強したいという強い熱気に乗せてもらう講義をさせていただきありがとうございました。自社作成やキュレーションサイトが作成した医師評価のアンケートばかり蔓延る世の中ですので生生しい参加者のアンケートをいただいたので転載致します

＃いま、日常生活にてお困り点はございませんか？

＃中原こころのクリニック　＃精神科　＃心療内科＃精神科訪問診療　＃専門医　＃うつ病　＃発達障害　＃パニック障害＃統合失調症　＃ADHD　＃ASD　＃引きこもり　＃認知症＃武蔵小杉　＃溝の口　＃溝ノ口　＃武蔵中原♯川崎市　＃高津区　＃中原区　

クリニックよりお知らせです

日曜日ではございますが、2月25日18時から19時30分まで「The Anxiety 不安への理解と非薬物療法 -精神科における初診の視座と鑑別をロールプレイから実演-」の表題のもと、JR川崎駅直結ミューザ川崎4階研修室①～③にて不安障害への理解ならびに臨床現場における操作診断の考え方について講義を行います

医師が何を根拠に病名を同定し、診断から治療への流れをしているのかをロールプレイのなかから一緒に考えてみませんか。不安障害については各疾患の鑑別や曖昧になりやすいため改めて線引きができるようなものを重点的にお話する予定です。時間があまれば質疑応答や在宅医療についてのディスカッションも検討します

主宰のミライ☆在宅委員会は薬剤師先生が中心でありますが、在宅医療の質の向上という点においては当院開設時よりのお付き合いです。現時点では業務上の関わりはなく互いの医療技術向上のための関係性ですがご縁は不思議と続いております。今回、2回目の登壇でありますが町医者にとって意欲高い医療者達との勉強会は登壇者であっても受講者であっても有難い機会なのです。医療関係者でなくても参加は可能です。価値ある時間を作れるよう努力致しますのでご参加お待ちしております　

以下のリンクよりhttps://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSc3GYTtXMWLsDHpeNJT5Gj1-IUIP4EDxqg6OTvo4JfZu8LsVw/viewform?fbclid=IwAR3D5ByCQh51TOJy2CNHmYHiU2Q8LVFlUvK00Y1vN-JnwRn_Du3mhX0d5Tc_aem_AT9iQ9mLuGiY9OGlCfGBz6HkLLvYzv443_TFN9fMH1rR1iS4gT_D11IOnptuWRinhDA

＃いま、日常生活にてお困り点はございませんか？

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論文を考察し、市民の方と共有し始めたのは開院から一定の時間経ってからのことです

ホームページ内もしくはリンクされる情報はword pressで作成しておりお化粧をされておりませんので少々見づらく申し訳ございません。クリニックを立ち上げたときから責任をもって診察以外の面も状況を把握して私自身がクリニックの広報や連携医療機関や施設行政との関わりがあるソーシャルワーカーとしての役割、また医療事務職と少しづつですが相互理解のために勉強してきたものです。おかげ様で外来にはたくさんの患者様にいらしていただいておりますが、当クリニックでは今後も非常勤であれ医師の雇用は考えておりません。非常勤医師の継続率は低く、医師の資質もありますが何より非常勤であってもかかりつけ医が離れることが患者様への影響を考慮したためです。分院や外来のブースを増やすことは営利上いま推し進めることとわかってはいますがこのスタンスで5年目も運用を続け全体を診察に特化せずに動体であるクリニックを動かしながら精一杯の包括的な医療や運営をしていきます。そのなかで、このブログの作業ですが実は小医のような零細クリニックであれ営業がいらっしゃり「先生のお手間でしょうから」と提案された文章は疾病名への簡単な周辺知識しかなく、市民の方がご自身でクリニックを検索するのと同様が多く医療コンサルティングがWebライターに書いてもらいっているのがよく見てきた世界観です。それを求めている市民もたくさんしらっしゃることも知っておりますが他にもそのようなクリニックは多数あります。私はせっかく、ホームページまで入り込んでくださった方にはほんの一つでも簡単にたどり着けない知識を共有させてもらえたらと思い、鮮度もある論文選定しております。

過去格納されている論文もエッセンスであれ、日常生活に落とし込めるものがあるかもしれません。読んでいただいた以上は、お土産のような知識で生活の質が上がれば私にとってはまったく苦ではなく嬉しい作業です。本日は総合病院における「せん妄」の状況と可能な限り防げる薬剤についてですね。

簡単ではありますが、まず「せん妄」についてご説明します

せん妄は、突然発生して変動する精神機能の障害で、通常は回復可能です。注意力および思考力の低下、見当識障害、覚醒（意識）レベルの変動を特徴とします¹⁾

一見認知症のように思えますが、異なるのです

・せん妄では主に注意力が障害され、認知症では主に記憶力が障害されます

・せん妄は突然発生し、始まった時点を特定できる場合が多いです。認知症は一般にゆっくり発生し、いつ始まったのかをはっきり特定できません

せん妄はどの年齢層でも起こりえますが、高齢になるほど多くなります。介護施設の入居者にはせん妄が多くみられます。若い人のせん妄は、通常薬物使用または生命を脅かす病気が原因で起こります。

せん妄は施設入所中や長期入院中の患者さまの15から50％に発生し、合併症を引き起こす可能性が10倍に引きあがります。またせん妄を引き起こすと、せん妄そのものとは限りませんが、35％が何かしらの要因で死亡に至るためにせん妄予防は非常に重要です

原因となりえる、脱水・感染・低栄養。褥瘡をチームスタッフと共有することがまず大事であり、医師薬剤師は不要なせん妄を引き起こす薬剤の減薬中止も予防では重要となります

総合病棟の高齢患者における認知症に重なるせん妄の危険因子。

Risk Factors for Delirium Superimposed on Dementia in Elderly Patients in Comprehensive Ward.^2）

OBJECTIVE : To investigate the incidence of delirium and its related risk factors in patients with senile dementia during hospitalization.

目的: 入院中の老人性認知症患者におけるせん妄の発生率とそれに関連する危険因子を調査すること

METHODS : A retrospective analysis of clinical data of 157 patients over 65 with cognitive impairment who were hospitalized in the comprehensive ward from October 2019 to February 2023 was conducted. Patients were assigned into delirium and non-delirium groups according to whether they exhibited delirium during hospitalization. General information about the patients and Visual Analogue Scale (VAS) score, blood C-reactive protein level, and blood superoxide dismutase (SOD) level were recorded. Univariate analysis was used to identify potential risk factors for delirium, and factors with statistical significance were subjected to multivariate logistic regression analysis. A prediction line chart for delirium in elderly dementia patients was constructed using R 4.03 software, and the model was validated.

方法：2019年10月から2023年2月までに総合病棟に入院した65歳以上の認知障害患者157人の臨床データの遡及的分析を実施した。患者は、入院中にせん妄を呈したかどうかに応じて、せん妄群と非せん妄群に割り当てられた。患者に関する一般情報、Visual Analogue Scale (VAS) スコア、血中 C 反応性タンパク質レベル、血中スーパーオキシド ジスムターゼ (SOD) レベルが記録されました。せん妄の潜在的な危険因子を特定するために単変量解析が使用され、統計的に有意な因子は多変量ロジスティック回帰分析に供されました。高齢認知症患者のせん妄の予測折れ線グラフが R 4.03 ソフトウェアを使用して作成され、モデルが検証されました

RESULTS : Among the 157 patients with senile dementia, 42 patients exhibited delirium and 115 patients exhibited non-delirium. Multivariate logistic regression analysis showed that diabetes, cerebrovascular disease, VAS score ≥4 points, use of sedative drugs, and blood SOD <129 U/mL were independent risk factors for delirium during hospitalization in elderly dementia patients. A prediction nomogram was plotted based on the five risk factors, and receiver operating characteristic curve analysis presented an area under the curve of .875 (95% CI: .816-.934). The nomogram model was internally validated by the Bootstrap method, and the calibration curve showed good agreement between predicted and actual results. Hosmer-Lemeshow test demonstrated that the model had a good fit and high predictive ability.

結果 : 老人性認知症患者 157 人のうち、42 人がせん妄を示し、115 人が非せん妄を示した。多変量ロジスティック回帰分析により、糖尿病、脳血管疾患、VAS スコア 4 点以上、鎮静剤の使用、血中 SOD 129 U/mL 未満が、高齢認知症患者の入院中のせん妄の独立した危険因子であることが示されました。 5つの危険因子に基づいて予測ノモグラムがプロットされ、受信者動作特性曲線分析では、曲線下面積 .875 (95% CI: .816-.934) が示されました。ノモグラム モデルはブートストラップ法によって内部検証され、検量線は予測結果と実際の結果がよく一致していることを示しました。 Hosmer-Lemeshow 検定により、モデルの適合性と高い予測能力が実証されました

CONCLUSION : Diabetes, cerebrovascular disease, VAS ≥4 points, use of sedative drugs, and blood SOD <129 U/mL were independent risk factors for delirium in patients with senile dementia during hospitalization. The nomogram model had good accuracy and clinical application value for predicting delirium in this study.

結論: 糖尿病、脳血管疾患、VAS 4 点以上、鎮静剤の使用、血中 SOD <129 U/mL は、入院中の老人性認知症患者におけるせん妄の独立した危険因子でした。このノモグラム モデルは、この研究におけるせん妄を予測するための精度が高く、臨床応用価値がありました。

論文においては脱水や感染症に加えて糖尿病や脳血管疾患など血管性病変ならびに内服薬では鎮痛剤の使用がせん妄リスクとして認められました。実際に臨床の場では整形外科疾患における慢性的な高齢者の鎮痛剤使用は想像よりも多いものです。個人的にはそこまで抗炎症作用はないものと思っているのですが・・。次月には慶応大学薬学部講師兼昭和薬科大学講師である三谷薬剤師主宰の薬剤師向け勉強会があります。この論文を読み施設での鎮痛剤処方について医療関係者とも意識付けを思った対応をしていきたいです。貴方のお父様やお母さまにカロナールやロキソニンの調布役ならびに内服薬が漫然とでていませんか？果たしてそれは必要なお薬なのでしょうか。

1) Juebin Huang , MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center.2021,March

2）Qifan Xiao, Suqiao Zhang et al; JournalAmerican journal of Alzheimer’s disease and other dementias. 2023 Jan-Dec;38

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暖冬のなか、今年も1年が明けました。石川県の能登半島地震や羽田空港における事故など年始より外的環境も厳しい環境となりました。私たちに出来ることは可能な限り、準備をしその準備が追いつかないようで手綱を緩め自分なりのペースで生活を作っていくことのお手伝いでしかありません。心身の健康のサポートが出来るようスタッフ一同力を合わせて価値観を共有していきたいと思っております。クリニックも今年で5年目を迎えるにあたり、失われた場所の再獲得を忘れずに本年1月4日9時より営業を開始致します。今年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

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戦前は、「勤労感謝の日」ではなく、「新嘗祭（にいなめさい）」という祭日でした。この新嘗祭は、その年の収穫物に感謝し、翌年の豊作を神様に祈る行事です。戦後になると、GHQに国家神道の色が強い新嘗祭という名前の祭日を、違う名前の祝日にするようにいわれたことから、1948年（昭和23年）に祝日法によって「勤労感謝の日」と定められました。働くことによって、自らの存在意義・実質を感じられることは多々あります。私自身もお仕事のなかから自分自身のアイデンティティを模索し続けています

様々な事由により仕事が出来なくなった方　仕事をしたくても出来ない方

これから社会に出ていく方　ブランクを経て社会に出ていく方

心より応援し、医療の側面から支援していきたいです。そしてそのような状況に関わらせていただくことに感謝致します

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？

訪問診療/往診/JR南武線武蔵中原よりアクセス良好/当日予約受付/固定医師によるかかりつけ制/自立支援医療・生活保護認定機関/武蔵新城/武蔵小杉/日吉/新丸子/溝の口/溝ノ口/高津/川崎市/中原区/認知症/ひきこもり/うつ病/不眠症/発達障害/不登校/精神科/心療内科/精神科訪問診療/精神科専門医/認知症サポート医

インターネットの普及が私たちの生活を大きく変えてきたことには変わりがありません

世界との距離を縮めるものであり医療においても多大なる恩恵を受けています

治療の形態も対面に加えてオンライン診療を行うクリニック（当院では対面での診療を重要視しております）やAmzonのようなインフラ構築を得手としているオンライン薬局の存在から電子処方箋の導入など私たちも医療DXを患者さまや仕事に縛られない生活を送るためにしっかりと勉強しいいものかどうかを見極め導入していく必要を感じております

本日は、ネット依存の問題がありnagative impactを抱きやすいインターネット利用についての海外での「オンラインカウンセリング」と「感情コントロール」におけるRCTにおける論文をご紹介致します。

Targeting maladaptive anger with brief therapist-supported internet-delivered emotion regulation treatments: A randomized controlled trial¹⁾

セラピストが支援する簡単なインターネットにおける感情調節治療で怒りをターゲットにする: 無作為化比較試での評価

OBJECTIVE : To evaluate the relative impact of three brief therapist-supported internet-delivered emotion regulation treatments for maladaptive anger (mindful emotion awareness [MEA], cognitive reappraisal [CR], and mindful emotion awareness + cognitive reappraisal [MEA + CR]) and to test whether baseline levels of anger pathology moderate treatment outcome

目的：不適応な怒りに対する3つの簡単なセラピストが支援するインターネット配信の感情調節治療（マインドフルな感情認識[MEA]、認知的再評価[CR]、およびマインドフルな感情認識+認知的再評価[MEA + CR]）の相対的な影響を評価し、怒りの病理のベースラインレベルが治療結果を緩和するかどうかをテストする

METHOD : Treatments were evaluated in a randomized controlled trial. In total, 234 participants (59% female; mean age = 41.1, SD = 11.6) with maladaptive anger were randomized to MEA (n = 78), CR (n = 77), or MEA + CR (n = 79). Self-reported primary and secondary outcomes were followed up at primary endpoint, 3 months after treatment termination (88% retention). Primary outcomes were also assessed weekly during a prolonged baseline phase (4 weeks) and an active treatment phase (4 weeks).

方法 : 無作為対照試験で治療を評価した。合計で、23​​4 人の参加者 (59% 女性; 平均年齢 = 41.1、SD = 11.6) の不適応な怒りが、MEA (n = 78)、CR (n = 77)、または MEA + CR (n = 79) に無作為に割り付けられました。自己報告による一次および二次アウトカムは、治療終了後 3 か月の主要エンドポイントで追跡調査されました (88% の維持率)。主要アウトカムは、延長されたベースラインフェーズ (4 週間) と積極的な治療フェーズ (4 週間) の間も毎週評価されました。

RESULTS : At the primary endpoint, the MEA + CR was superior in terms of anger expression (d = 0.27 95% confidence interval, CI [0.03, 0.51]), aggression (d = 0.43 [0.18, 0.68]), and anger rumination (d = 0.41 [0.18, 0.63]). MEA + CR was particularly effective in reducing anger expression (d = 0.66 [0.21, 1.11]), aggression (d = 0.90 [0.42, 1.39]), and anger rumination (d = 0.80 [0.40, 1.20]) for individuals who reported high values (+1SD) of the outcomes at baseline.

結果: 主要評価項目では、MEA + CR は、怒りの表現 (d = 0.27 95% 信頼区間、CI [0.03、0.51])、攻撃性 (d = 0.43 [0.18、0.68])、および怒りの反芻に関して優れていました。 (d = 0.41 [0.18、0.63])。 MEA + CR は、怒りの表現 (d = 0.66 [0.21、1.11])、攻撃性 (d = 0.90 [0.42、1.39])、および怒りの反芻 (d = 0.80 [0.40、1.20]) を報告した個人に対して特に効果的でした。ベースラインでのアウトカムの高い値 (+1SD)

CONCLUSIONS : Brief therapist-supported internet-delivered MEA and CR treatments are effective interventions for maladaptive anger. Combining MEA and CR is especially effective in reducing anger expression and aggression, particularly, in individuals who report higher levels of initial anger pathology. The present study highlights the importance of emotion regulation as an important treatment target for reducing maladaptive anger. (PsycInfo Database Record (c) 2022 APA, all rights reserved).

結論: 簡単なセラピストがサポートするインターネット配信の MEA および CR 治療は、不適応な怒りに対する効果的な介入です。 MEA と CR を組み合わせることは、怒りの表現と攻撃性を軽減するのに特に効果的であり、特に初期の怒りの病状のレベルが高いと報告している個人に有効です。本研究は、不適応な怒りを軽減するための重要な治療標的としての感情調節の重要性を強調しています。

マインドフルネスならびに認知の再構成（認知行動療法）は感情的危機の「初期」に導入することがオンラインであっても有用。「初期」に治療導入という点は人間の感情の恒常性を維持し気分変容に左右されない生き方を模索していくなかでとても大事なことでしょう。また対面でのカウンセリング料金は通常30分３０００円から５０００円程度でありオンラインは対面と比較し平易な環境設定となるため法外な値段とならないことまた、感情的危機状態であれセラピストが臨床心理士（公認心理士）であることが重要です

1) Johan Bjureberg et al;    Journal of consulting and clinical psychology. 2022 Nov 21; doi: 10.1037/ccp0000769.

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みなさま、ブログをご覧いただきありがとうございます

精神科医にとって統合失調症の患者様を診断し治療していくことは精神科医そのものであることのように思います。医局のなかでも治療の方針などよく相談し合い、少しでも生きやすくなる手助けはないのだろうかと考えてきました

陽性症状の幻覚や妄想といった精神病性特徴が目立つ疾患ではありますが、無為や自閉といった陰性症状が社会的に影響を及ぼすこともあり、またうつ状態や興奮といった気分変容を伴うこともあれば、入眠困難といった睡眠障害はほとんどの患者様に認められる症状です。前景に広がる症状と病気そのものの症状の見極めは患者様との関係の中から見出しながら治療しています。薬物療法が中心となりますが、副作用が少ないお薬の開発も進んでおります。内服が難しいかたへの貼付薬もあります。

もともとはドーパミンの受容体へ作用するお薬が中心でありますが治験中のお薬の論文がNEJMに掲載されておりましたのでご紹介致します。

統合失調症の治療のための D2 受容体に結合しない薬剤

A Non–D2-Receptor-Binding Drug for the Treatment of Schizophrenia^１）

【BACKGROUND】

An oral compound, SEP-363856, that does not act on dopamine D2 receptors but has agonist activity at trace amine–associated receptor 1 (TAAR1) and 5-hydroxytryptamine type 1A (5-HT1A) receptors, may represent a new class of psychotropic agent for the treatment of psychosis in schizophrenia.

【背景】　

SEP-363856 は，ドパミン D2 受容体には作用しないが，微量アミン関連受容体 1（TAAR1）と 5-ヒドロキシトリプタミン 1A（5-HT1A）受容体に対するアゴニスト活性を有する経口化合物である．この薬剤は，統合失調症のサイコーシスを治療するための新規クラスの向精神薬となる可能性がある．

【METHODS】

We performed a randomized, controlled trial to evaluate the efficacy and safety of SEP-363856 in adults with an acute exacerbation of schizophrenia. The patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive once-daily treatment with SEP-363856 (50 mg or 75 mg) or placebo for 4 weeks. The primary end point was the change from baseline in the total score on the Positive and Negative Symptom Scale (PANSS; range, 30 to 210; higher scores indicate more severe psychotic symptoms) at week 4. There were eight secondary end points, including the changes from baseline in the scores on the Clinical Global Impressions Severity (CGI-S) scale and the Brief Negative Symptom Scale (BNSS).

【方　法】

急性増悪期の統合失調症を有する成人における SEP-363856 の有効性と安全性を評価する無作為化比較試験を行った．患者を，SEP-363856（50 mg または 75 mg）を 1 日 1 回 4 週間投与する群とプラセボ群に 1：1 の割合で無作為に割り付けた．主要エンドポイントは，4 週の時点における陽性・陰性症状評価尺度（PANSS；30～210 で，スコアが高いほど精神病症状が重度であることを示す）の合計スコアのベースラインからの変化量とした．副次的エンドポイントは，臨床全般印象–重症度（CGI-S）尺度や簡易陰性症状尺度（BNSS）などの 8 項目のスコアのベースラインからの変化量とした．

【RESULTS】

A total of 120 patients were assigned to the SEP-363856 group and 125 to the placebo group. The mean total score on the PANSS at baseline was 101.4 in the SEP-363856 group and 99.7 in the placebo group, and the mean change at week 4 was −17.2 points and −9.7 points, respectively (least-squares mean difference, −7.5 points; 95% confidence interval, −11.9 to −3.0; P=0.001). The reductions in the CGI-S and BNSS scores at week 4 were generally in the same direction as those for the primary outcome, but the results were not adjusted for multiple comparisons. Adverse events with SEP-363856 included somnolence and gastrointestinal symptoms; one sudden cardiac death occurred in the SEP-363856 group. The incidence of extrapyramidal symptoms and changes in the levels of lipids, glycated hemoglobin, and prolactin were similar in the trial groups.

【結　果】

120 例を SEP-363856 群，125 例をプラセボ群に割り付けた．ベースラインの PANSS の合計スコアの平均は，SEP-363856 群が 101.4，プラセボ群が 99.7 であり，4 週の時点での変化量の平均はそれぞれ －17.2 ポイント，－9.7 ポイントであった（最小二乗平均差 －7.5 ポイント，95%信頼区間 －11.9～－3.0，P＝0.001）．4 週の時点での CGI-S スコアと BNSS スコアの低下は全体的に主要エンドポイントと同様の方向性を示したが，多重比較の補正は行っていない．SEP-363856 による有害事象は傾眠，消化器症状などであり，SEP-363856 群では心臓突然死が 1 件発生した．錐体外路症状の頻度と，脂質値，糖化ヘモグロビン値，プロラクチン値の変化量は 2 群で同程度であった．

【CONCLUSIONS】

In this 4-week trial involving patients with an acute exacerbation of schizophrenia, SEP-363856, a non–D2-receptor-binding antipsychotic drug, resulted in a greater reduction from baseline in the PANSS total score than placebo. Longer and larger trials are necessary to confirm the effects and side effects of SEP-363856, as well as its efficacy relative to existing drug treatments for patients with schizophrenia. (Funded by Sunovion Pharmaceuticals; ClinicalTrials.gov number, NCT02969382. opens in new tab.)

【結　論】

急性増悪期の統合失調症患者を対象とした 4 週間の試験において，D2 受容体に結合しない抗精神病薬である SEP-363856 を投与した患者では，プラセボを投与した患者よりも PANSS の合計スコアのベースラインからの低下が大きかった．統合失調症患者に対する SEP-363856 の作用と副作用，および既存薬による治療と比較した有効性を確認するには，より長期かつ大規模な試験が必要である．（サノビオン・ファーマシューティカルズ社から研究助成を受けた．ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT02969382）

考察：統合失調症の治療においてもうつ病や神経症圏の治療においてもTAARI受容体というのは聞きなれない受容体かと思われます。TAAR1(trace amine-associated receptor 1)はG蛋白共役型の細胞内受容体で、胃や小腸などに分布する他、中枢神経のモノアミン神経系のシナプス前終末内に分布しており、神経伝達物質の放出を調節する機能を有し、SEP-363856 は 腹側被蓋野神経細胞を抑制するが、これはTAAR1 の活性化を介する可能性が高い。しかしながら抑制は記録された細胞の半分にしか認められず、SEP-363856による腹側被蓋野神経細胞の選択的な抑制を示唆している^２）。

現段階で第3相にある新薬ではございますがし開発段階をみまもっていきたいと考えております

参考文献：１）Kenneth S. Koblan, Ph.Det al;N Engl J Med 2020; 382:1497-1506 ２）１）Schwartz MD et al. Expert Opin Ther Targets. 2018 Jun;22(6):513-526.

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年齢を重ねるにつれ私たちは体重も増加しやすく、昨今の巣ごもり状態から生活習慣病になりやすい傾向にあります。限られた時間や動きたくても動けない環境及び精神状態からストレス解消目的で食事を多くとってしまうこともあることでしょう

糖尿病とは糖尿病とは、血糖値（血液中に含まれるブドウ糖）が慢性的に高くなる病気のことです。私たちは食事をすると血糖値が上がります。そして、血糖値の上昇が感知されると膵臓から“インスリン”と呼ばれるホルモンが分泌され、肝臓や筋肉ではブドウ糖を“グリコーゲン”と呼ばれるエネルギー源に換え、脂肪組織では“脂肪”として、蓄える仕組みが作動します。この仕組みが備わっているため、私たちの血糖値は飲食しても一定に保たれているのです。一方、糖尿病ではインスリンの分泌量が減少したり、インスリンのはたらきが弱くなったりするため、血糖値が高い状態が続くようになります。この状態が長期間に及ぶと全身の血管に障害が起こるようになり、重症化すると失明・腎不全・足の切断などQOL（生活の質）を大きく低減させるような合併症や心筋梗塞や脳梗塞などの病気を引き起こすことがあります。日本では1,000万人ほどが糖尿病に罹患していると推定されており、注意すべき病気とのことです¹⁾

 脂質異常症とは、血液中の脂肪分（コレステロールや中性脂肪）が多すぎる、あるいは少なすぎる状態をいいます。従来は高脂血症と呼ばれていた病態も脂質異常症の一部に含まれます（高脂血症という用語は病態を正しく表していないとして、2007年に日本動脈硬化学会が診断名を「脂質異常症」に改訂しました）。

血液中の中性脂肪やLDLコレステロール（いわゆる悪玉コレステロール）が基準値よりも高すぎても、逆にHDLコレステロール（いわゆる善玉コレステロール）の値が低すぎても、動脈硬化を引き起こすリスク因子になります。このため、脂質異常症は、心筋梗塞しんきんこうそくや脳梗塞など、動脈硬化によって発症する可能性のある血管系の病気の引きがねnになると考えられています^２）

どちらの疾患も血管の内皮細胞を傷つけて脆弱（脆く）させるまたは、血流不全を引き起こす全身疾患であり疾患の数値が迅速に命に関わるというよりは病気の状態が続くと重大な疾患にかかる可能性が高くなり、血液内の脂質や糖質のバランスを改善させることが内科的な予防医学におけるアプローチではないでしょうか。また高血圧も動脈硬化（血管の弾力性がなくなり）血流が悪くなって血管が損傷したり、通貨障害を引き起こします。

では、これらの生活習慣病は「認知症」とどの程度関わりを持つのでしょう

一緒に論文のサマリーを見てみましょう

Midlife lipid and glucose levels are associated with Alzheimer’s disease.

中高年期の生活習慣病（糖尿病と脂質異常症）における認知症発症との関連

INTRODUCTION : It is unknown whether vascular and metabolic diseases assessed in early adulthood are associated with Alzheimer’s disease (AD) later in life.

はじめに :早期成人期に評価された血管疾患および代謝疾患が、人生の後半でアルツハイマー病(AD)と関連しているかどうかは不明である

METHODS : Association of AD with lipid fractions, glucose, blood pressure, body mass index (BMI), and smoking obtained prospectively from 4932 Framingham Heart Study (FHS) participants across nine quadrennial examinations was evaluated using Cox proportional hazard and Kaplan-Meier models. Age-, sex-, and education-adjusted models were tested for each factor measured at each exam and within three adult age groups (early = 35-50, middle = 51-60, and late = 61-70)

方法:9つの4年ごとの検査にわたって4932人のフラミンガム心臓研究(FHS)参加者から前向きに得られた脂質画分、グルコース、血圧、ボディマス指数(BMI)、および喫煙とのADの関連を、Cox比例ハザードおよびKaplan-Meierモデルを用いて評価した。年齢、性別、および教育調整モデルは、各試験で測定された各因子について、および3つの成人年齢層(早期= 35〜50、中期= 51〜60、および後期= 61〜70)内で試験された

RESULTS : A 15 mg/dL increase in high density lipoprotein (HDL) cholesterol was associated with decreased AD risk during early (15.4%, P = 0.041) and middle (17.9%, P = 0.014) adulthood. A 15 mg/dL increase in glucose measured during middle adulthood was associated with 14.5% increased AD risk (P = 0.00029). These findings remained significant after adjusting for treatment.

結果 : 高密度リポタンパク質(HDL)コレステロールの15mg/dLの増加は,成人期の早期(15.4%,P = 0.041)および中期(17.9%,P = 0.014)のADリスクの低下と関連していた.中期成人期に測定されたグルコースの15mg/dL増加は、ADリスクの14.5%増加と関連していた(P = 0.00029)。これらの知見は、治療のために調整した後も有意なままであった。

DISCUSSION : Our findings suggest that careful management of cholesterol and glucose beginning in early adulthood can lower AD risk.

考察 我々の知見は、成人期初期からコレステロールとグルコースを注意深く管理することで、ADリスクを下げることができることを示唆している。ここで大事なことは高齢者のみに関わらず成人層であっても成人病が認知症発症リスクに影響があるとされたことです

病気も仕事も学校も家庭も、人間関係も予防・準備が大切ですよね

クリニックでは準備を行いたいが動けない方が以前と比較し生きやすいと思ってもらえるような医療提供を考えております

中原こころのクリニック

四ノ宮　拝

1. 稲垣暢也；Medical Noteより抜粋
2. 古屋大祐：Medical Noteより抜粋

2)Xiaoling Zhang　et al; Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association. 2022 Mar 23; doi: 10.1002/alz.12641

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？

訪問診療/往診/JR南武線武蔵中原よりアクセス良好/当日予約受付/固定医師によるかかりつけ制/自立支援医療・生活保護認定機関/武蔵新城/武蔵小杉/日吉/新丸子/溝の口/溝ノ口/高津/川崎市/中原区/認知症/ひきこもり/うつ病/不眠症/発達障害/不登校/精神科/心療内科/精神科訪問診療/精神科専門医/認知症サポート医

自分の不調は人に相談しにくく抱えてしまうものではないでしょうか

ソーシャルメディアを利用し、ご自身の不調が抑うつ状態にあるのでないかと疑問を思い受診される患者さまはたくさんいらっしゃいます。チェックのようなものはWeb上に無数にあり国際疾病分類（ICD-10or11）やアメリカ精神医学会に準拠したものまた、自己解釈を加えたものなど無数にあります。私個人は診断基準を重要なものと考え、診断し治療の要不要を患者様と共有する医療を心がけております。2013年には「４大疾病」がん、脳卒中、糖尿病、心筋梗塞に加えて精神疾患（うつ病等）が加えられ「５大疾病」となっております。精神疾患は厚生労働省が対策に重点的に取り組む疾患になりました^１）

世界精神保健日本調査セカンド、セカンドという表現は第2回目の調査であり、2013-2015 年度までに、関東地方、東日本、西日本、関東地方補充調査を行い、2450 人に 面接調査と自己記入式調査票による調査にて日本人の精神疾患有病率を検出した結果によります。DSM-IV-TR 精神障害12か月有病率は、大うつ病性障害（2.7％）、社交恐怖（1.0％）、アルコール乱用（1.0％が高かった。過去12か月間に精神障害を経験した者のうち19.3％が精神科医を、12.6％が一般医を受診し医師受診率は合計で 23.0％であった。^2）

疫学調査は臨床医にとって診断の偏りを補正する要素もあり可能性が高い疾病から患者さまが不利益とならないよう検討するうえにおいて有益な情報であり、また疾病が併存していることも考慮しながら診断、治療にあたらなくてはならない。この調査によれば疾患を有するものの受診に医療機関至った方は4人に1人であり精神科に関しては8人に一人である。

そのため、専門外の内科の先生が何らかの抗不安薬や睡眠薬を処方されることは少なくない。ご高齢の方に依存性が高いお薬や認知機能低下を伴う副作用をもつものが漫然と処方されていることも多い。現状日本の医療は自由標榜性に基づいて医師の専門性が見えにくいこととなっている。患者様は外来通院治療ならびに特に治療がブラックボックスとなりやすい在宅医療に関しては医師が何科の専門医であり、他科の処方をされることについても確認をすることがいいのではないかと考えている。

5大疾病に入る精神疾患のうち1番有病率が高いうつ病（気分障害）

個人的には内因性の疾患ではあるものの外的要因によりうつ状態になる影響をうける側面もあり誰しもが生涯において経験してもおかしくない疾患ではないでしょうか。

診断はきちんとした診断基準のスケールに合わせて行いますが、その後の治療はうつ状態を悪化要因となりえる外的環境の改善や休養、薬物療法及び、心理療法があります。

日本におけるうつ病治療については日本うつ病学会のガイドラインが読みやすく、治療中の方も適切な医療を提供されているのか評価しやすいものであるのでご覧いただければ幸いです。

ガイドラインは治療方針の基本骨格ではございますが、患者様も現在はインターネット上で閲覧可能なものが多く、私たち医療者が最低限の正しい医療を提供できているかといった指針かつ、治療が奏功していない場合はガイドラインを超えた新しい知見に基づいて治療をご提案することが私たち医療者に求められており、この観点からも患者さまにおきましてはすべての診療科目にて専門性をご確認のうえで受診を検討いていただきたいと考えております。では、抗うつ薬がなかなか効果に乏しい患者さまにおける新しい論文を供覧しましょう。

Optimal dose of brexpiprazole for augmentation therapy of antidepressant-refractory depression: A systematic review and dose-effect meta-analysis

抗うつ薬抵抗性うつ病の増強療法のためのブレキシプラゾールの最適用量：系統的レビューと用量効果メタアナリシス^4）

AIMS : To find the optimal dosage of brexpiprazole as augmentation of other antidepressants.

目的：他の抗うつ薬の増強療法としてのブレキシプラゾールの最適な投与量を見つけること

METHODS : We searched multiple electronic databases (from inception to September 16th, 2021) to identify double-blind, randomized placebo-controlled fixed-dose trials evaluating brexpiprazole augmentation therapy in adults (≥18 years old, both genders) with major depressive disorder not adequately responding to one or more antidepressant treatment. Our outcomes of interest at 8 weeks (range 4-12 weeks) were efficacy (treatment response defined as 50% or greater reduction in depression severity), tolerability (dropouts due to adverse effects) and acceptability (dropouts for any reason). We performed a random-effects, one-stage dose-effect meta-analysis with restricted cubic splines

方法：複数の電子データベース（開始から2021年9月16日まで）を検索して、大うつ病性障害のない成人（18歳以上、両性）におけるブレキシプラゾール増強療法を評価する二重盲検ランダム化プラセボ対照固定用量試験を特定した。 1つまたは複数の抗うつ薬治療に適切に反応する。 8週間（4〜12週間の範囲）での関心のある結果は、有効性（うつ病の重症度の50％以上の減少として定義される治療反応）、忍容性（副作用による脱落）および受容性（何らかの理由による脱落）であった。制限された3次スプラインを使用して、ランダム効果、1段階の用量効果メタアナリシスを実行した

RESULTS : Six studies met the inclusion criteria, including 1671 participants in total. The dose-efficacy curve showed an increase up to doses around 2 mg (odds ratio [OR] 1.52, 95% confidence interval [CI] 1.12-2.06) and then a decreasing trend through the higher licensed dose up to 3 mg (OR 1.40, 95% CI 0.95-2.08). The shape of the dose-tolerability curve was comparable to that of the efficacy and the dose-acceptability curve showed a monotonic increasing trend but both had wide confidence bands

結果：合計1671人の参加者を含む、6つの研究が選択基準を満たしました。用量有効性曲線は、約2 mgの用量まで増加し（オッズ比[OR] 1.52、95％信頼区間[CI] 1.12-2.06）、その後、3 mgまでのより高い認可用量（OR 1.40）を通じて減少傾向を示しました。95％CI 0.95-2.08）。用量許容曲線の形状は有効性の形状に匹敵し、用量許容曲線は単調な増加傾向を示しましたが、両方とも広い信頼帯を持っていた

CONCLUSIONS : One to two milligrams of brexpiprazole as augmentation treatment may achieve an optimal balance between efficacy, tolerability, and acceptability in the acute treatment of antidepressant-refractory depression. However, the small number of included studies limit the reliability of the results. Further research is required to validate the findings

結論：増強治療としての1〜2ミリグラムのブレキシプラゾールは、抗うつ薬抵抗性うつ病の急性期治療における有効性、忍容性、および受容性の間の最適なバランスを達成する可能性があります。ただし、含まれる研究の数が少ないため、結果の信頼性が制限されます。

調査結果を検証するには、さらなる調査が必要ではあるものの適応外処方であるブレキシプラゾールが難治性のうつ病の治療に対する増強療法として一定の評価を得たと考えてもいいものでしょう。PCNは日本の学術雑誌でありますが、2022年度は高いIFを獲得し世界的評価も高まっている学術誌でもあります。優秀な研究者のおかげで臨床は成り立っているので、感謝の思いしかありません。

1. 　１）厚生労働省；地域医療の基本方針となる医療計画　2012
2. 　２）川上憲人ら；Ⅱ有病率及び受診行動,世界精神保健日本調査セカンド, 精神疾患の有病　　　率等に関する大規模疫学調査研究,WMHJ2、2013-2016
3. 　３）日本うつ病学会；「日本うつ病学会治療ガイドライン　Ⅱ　大うつ病性障害」7.24.2019
4. 　４）Yuki Furukawa et al; Optimal dose of brexpiprazole for augmentation therapy of antidepressant-refractory depression: A systematic review and dose-effect meta-analysis. Psychiatry and clinical neurosciences. 2022 Jun 18; doi: 10.1111/pcn.13438.

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残夏の候、暑さが残る時期ですが体調など崩しやすい季節となりました

当院では電子カルテのサーバー保守及びお盆のお休みを今年度は8月12日（土曜日）、15日（火曜日）をいただき両日は休診日とさせていただきます。ご迷惑・不自由をお掛けいたしますがご理解のほど宜しくお願い致します。

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