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暑い日々ですね。オリンピックもありついつい、生活習慣が不規則になりがちになってしまいがちです。私はスポーツ観戦が好きなのですが、欧米が中心となるスポールイベントでは睡眠習慣が乱れがちになります。また、長い休暇で夜更かしをして遅くまで寝ている習慣がつくと 、仕事を再開するとき朝なかなか目が覚めずつらく感じる 。これを我慢すると、通常は 2-3 日のうちに早くに寝つけるようになり、必要とされる時刻に起きられるようになるが、睡眠相交代症候群（以下DSPS）にはそれができない。概日リズム睡眠障害の代表的な一群で、患者は ¹⁾ 日中の行動や心理状態とかかわりなく朝方まで入眠できない、²⁾いったん入眠すると 的安定した睡眠が得られ、遅い時刻まで・起きられないが目覚めた時に不快感はない、 ^{3 )}長期間にわたり睡眠改善の努力をしてもうまくいかない、の 3つ の特徴がある 。努力して無理に起床しでも、午前中の間はぼんやりとした状態が続き、 1- 2日で元の夜更かし、朝寝坊の生活に戻ってしまう 。睡眠時間帯の遅れのために定刻に出勤 ・登校出来ず、社会生 活上の障害が出現する 。思春期から青年期に発症することが多く、夏休みなどの長い休暇中の昼夜逆転生活、受験勉強などが 発症の誘因となる 。臨床的にみて、最低体温出現時刻やメラトニン分泌リズムが健常者に 比べて遅れていることがわかってきた。この背景には、睡眠や概日リズムに関連したなんらかの迫伝的素因があることが最近わかってきている^１）

睡眠リズムの改善にメラトニン製剤はよく使われてきました。ベンゾジアゼピン系睡眠薬からの置換による高齢の不眠症患者において、メラトニン置換療法は、睡眠潜時を有意に減少させ、および／または睡眠効率を向上させ、睡眠発症後の覚醒時間を減少させ、さらにメラトニン補充療法は慢性的な使用者においてベンゾジアゼピンの中止を促進した。これらのデータは、メラトニンのリズム障害と夜間の睡眠促進または維持の困難との関連を示している。特定のメラトニン製剤は、概日リズムに関連した睡眠障害および加齢に関連した不眠症の治療に有用である可能性が高い^２）ただメラトニン製剤は入眠作用が強いお薬とはいえず臨床で使用し睡眠習慣がなかなか改善しないことも実情でありました。なにか、環境マネージメントに併行して対応できないかと思いあぐねていたところ新しい論文がありましたのでご紹介致します。

Low dose of aripiprazole advanced sleep rhythm and reduced nocturnal sleep time in the patients with delayed sleep phase syndrome: an open-labeled clinical observation

低用量のアリピプラゾールは、睡眠相後退症候群の患者の睡眠リズムを促進し、夜間の睡眠時間を短縮しました：オープンラベルの臨床観察

Objectives: Delayed sleep phase syndrome (DSPS) is a chronic dysfunction of circadian rhythm of the subject that impairs functioning in social, occupational, or other spheres. High rate of depression is found among DSPS patients. Aripiprazole (APZ), a second-generation antipsychotic, is effective in treatment of depression as well as schizophrenia. Recently, few case reports show the effectiveness of APZ in treating DSPS and non-24-hour sleep–wake rhythm disorder. Therefore, we tried to treat DSPS with depression using APZ.

目的：睡眠相後退症候群（DSPS）は、社会的、職業的、またはその他の分野での機能を損なう、被験者の概日リズムの慢性的な機能障害です。 DSPS患者の間で高いうつ病率が見られます。 第二世代の抗精神病薬であるアリピプラゾール（APZ）は、うつ病や統合失調症の治療に効果的です。 最近、DSPSおよび24時間睡眠覚醒以外のリズム障害の治療におけるAPZの有効性を示す症例報告はほとんどありません。 したがって、APZを使用してうつ病のDSPSを治療しようとしました。
Methods: Twelve subjects (including four women) aged 19–64 years were included. The subjects were prescribed initially 0.5–3 mg of APZ once a day with subsequent dose adjustments.

方法：19〜64歳の12人の被験者（4人の女性を含む）が含まれました。 被験者は最初に0.5〜3 mgのAPZを1日1回処方され、その後用量が調整されました。

Results: Sleep onset, midpoint of sleep, and sleep offset were significantly advanced by 1.1, 1.8, and 2.5 hours, respectively. Unexpectedly, sleep duration became significantly shorter by 1.3 hours after treatment. Their depressive moods showed an unremarkable change.

結果：睡眠開始、睡眠の中間点、および睡眠オフセットは、それぞれ1.1時間、1.8時間、および2.5時間大幅に進んだ。 予期せぬことに、睡眠時間は治療後1.3時間で大幅に短くなりました。 彼らの憂鬱な気分は目立たない変化を示しました。

Conclusion: Low dose of APZ advanced the sleep rhythm and reduced nocturnal sleep time in the subjects with DSPS. Since it is not easy for physicians to treat prolonged sleep duration often associated with DSPS, this medication would become a new therapeutic option for these patients

結論：低用量のAPZは、DSPSの被験者の睡眠リズムを促進し、夜間の睡眠時間を短縮しました。 医師がDSPSに関連することが多い睡眠時間の延長を治療することは容易ではないため、この薬はこれらの患者にとって新しい治療選択肢となるでしょう

アリピプラゾールは双極性感情障害・統合失調症に使用されるお薬ですので、主作用副作用を説明の上で当院では適応外処方にて希望される患者様に対応したいと考えております。またお薬以外での治療では入浴及び対内温度も睡眠への影響は大きくあります。人間の体は睡眠時に体温が低下し、眠りが深くなるほど深部体温（体の内部の体温）が下がっていきます。入眠前からだんだんと下がり始め、体が眠る準備を始めるのです。寒すぎても眠れませんが、体温が上がった状態では眠りに入りにくくなります。

お風呂に入るタイミングも入眠に関係しています。お風呂に入って体が温まると末梢血管の拡張によって手足の表面から発散させる熱が増え、体温が下がりやすくなります。一方で、熱いお湯につかると深部体温が高くなりすぎて入眠準備がしにくくなるので、入眠前はぬるめのお湯につかるのがいいとのことです^３）湯冷めで風邪をひかないようにお気をつけてください

参考文献

１）大川|匡子 時間生物学 Vo1.l2，9-12　No.2 (2006)

２）Biological signals and receptors　1999 Jan-Apr Vol. 8 issue(1-2)

3)　Y.Omori et al: Nweuropsychiatric Disease and Treatment 2018,12:1281-1286 18 May 2018

4　)睡眠と体温　テルモ体温研究所より抜粋

武蔵中原駅から徒歩1分の心療内科　“中原こころのクリニック”

「失われた自分らしさ」を取り戻し、心身ともに健康な姿をめざしませんか？訪問診療／往診／JR南武線武蔵中原よりアクセス良好／当日予約受付／固定医師によるかかりつけ制／自立支援医療・生活保護認定機関／武蔵新城／武蔵小杉／溝の口／溝ノ口／高津／川崎市／中原区/認知症/ひきこもり/うつ病/不眠症/発達障害/不登校/精神科/心療内科/精神科訪問診療

PTSDとは米国精神医学会診断統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準によれば、PTSD（心的外傷後ストレス障害Post-Traumatic Stress Disorder）とは、実際にまたは危うく死ぬ、深刻な怪我を負う、性的暴力など、精神的衝撃を受けるトラウマ（心的外傷）体験に晒されたことで生じる、特徴的なストレス症状群のことをさします。

出来事の例としては、災害、暴力、深刻な性被害、重度事故、戦闘、虐待などが挙げられます。そのような出来事に他人が巻き込まれるのを目撃することや、家族や親しい者が巻き込まれたのを知ることもトラウマ体験となります。また災害救援者の体験もトラウマと成り得ます。主な症状を以下に列挙します

1.侵入的回想

トラウマとなった出来事に関する不快で苦痛な記憶が突然蘇ってきたり、悪夢として反復されます。また思い出したときに気持ちが動揺したり、身体生理的反応（動悸や発汗）を伴います。

2.回避症状

出来事に関して思い出したり考えたりすることを極力避けようしたり、思い出させる人物、事物、状況や会話を回避します。

3.認知と気分の陰性変化

否定的な認知、興味や関心の喪失、周囲との疎隔感や孤立感を感じ、陽性の感情（幸福、愛情など）がもてなくなります。

4. 覚醒度と反応性の著しい変化

いらいら感、無謀または自己破壊的行動、過剰な警戒心、ちょっとした刺激にもひどくビクッとするような驚愕反応、集中困難、睡眠障害がみられます。

上記の症状が1か月持続し、それにより顕著な苦痛感や、社会生活や日常生活の機能に支障をきたしている場合、医学的にPTSDと診断されます¹⁾

外傷的体験から1か月以内にPTSD様の症状が認められる場合は暫定的に急性ストレス障害(Acute Stress Disorder: ASD)に診断基準が設けられており²⁾、受傷起点からの症状までの経時的変化を追いながら少しでも早く診断及び治療に取り組むことが求められます。

また、PTSDの評価尺度としてPTSD評価尺度(IES-R)が日本トラウマストレス学会ホームページ上からオープンソースとしてご参照ください

では、新しい論文をご紹介させてください

海外ではPTSDに関連する睡眠障害及び悪夢にたいしてα1遮断薬プラゾシンを使用するケースがある。Paiva氏らはPTSDに対してプラゾシンの有効性を検討するシステマティックレビューを行った³⁾

【方法】

Pubmed・EMBASE・OVID・Cochlane Libraryから抽出された168件の研究から条件を満たした85件に対して質的統合を行い47件にシステマティックレビュー対象とした。

【結果】ランダム化比較試験は7件含まれ、2件はプラゾシンの有効性が示されず残る5件に有効性が示された。システマティックレビューの結果はほぼすべての試験で主に不眠症状「悪夢や夜間徘徊」に対する有効性が確認された。

【結語】プラゾシンはPTSD患者にみられる過覚醒状態に対し、α１受容体において、ノルアドレナリンに拮抗し、アドレナリン作動性神経の影響を遮断したとみられる。プラゾシンの特性を活かした処方によりPTSD症状に対する有効性がより明確になる可能性を示した。

α１遮断薬は喘息を悪化させる恐れがあります。喘息に限らずアレルギーをお持ちの方も要注意かと思われます。その為、すべてのPTSD患者様に適応とはならず、また日本においては適応外処方であることについて理解頂く必要も御座います。またノルアドレナリンに拮抗作用がある為、SNRI作用をもつお薬との併用は効果を相反させてしまいます。解熱鎮痛剤と身体を温める漢方薬を併用する状態と同じですね

当院では既存疾患を考慮しながらPTSDの遷延化された苦痛や不安、うつ状態への治療を模索していきたいと考えております。トラウマの解釈も広義の意味で解釈し円滑な生活が送れる支援をして参ります。

参考文献

1) 一般社団法人日本トラウマティックストレス学会ホームページより抜粋

2)　DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル

3) Henrique S.Palva University of Sao Palo et al: Psychiatry Investing 2021 18 365-372

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初夏の候、汗ばむ季節となりました

当院では外来及び訪問診療に患者様との接する機会が多いために令和3年5月1日と22日にワクチンの予防接種を行いました。

事前に連携病院にアレルギー反応としてのアナフィラキシーや発熱対応につきコンサルト。当日と、翌日に解熱鎮痛剤（アセトアミノフェン：カロナール©）を内服のもと摂取されたとご教示頂きました。その点を踏まえて当院では摂取当日夕食後・翌日夕食後にセレコキシブ：セレコックス©100㎎、ベポスチンベジル酸塩：タリオン©10㎎）を計2回予防投与の判断をしております。

【目的】予防接種後に副反応が多く散見される、第2回目の摂取後における解熱鎮痛剤及び抗アレルギー剤併用の有用性の検討するために摂取後に調査を行った。全国的に令和３年２月 17 日から令和３年５月 16 日までに報告された死亡事例は計 55 件となった¹⁾

今後、ワクチン接種対象者が医療従事者から高齢者及び市民へ規模を含め移り行くなかで副反応についての調査を行った

【方法】医療従事者職員(n=6)に対して、セレコキシブ：セレコックス©100㎎、ベポスチンベジル酸塩：タリオン©10㎎それぞれ1T1X/2TDで適応外処方として処方し、同意下にてワクチン接種後に内服してもらった。n=6の内訳は（20代女性1名、30代男性1名、40代女性1名、40代男性1名、50代女性1名、60代女性1名）。60代女性に乳がんの既往があるがその他の職員に基礎疾患はない。翌日より38度を超える発熱者は4名。接種部位への圧痛や倦怠感はすべての接種者に出現した。20代女性と30代男性の発熱は2日間ほど遷延したbrain fogといった精神神経症状の出現やアレルギー反応における喉頭浮腫や呼吸苦は認めなかった。

【結語】被験者の数は少なく大規模調査の結果が待たれるところであるが、解熱鎮痛剤（当院ではNSAIDs:セレコキシブ：セレコックス©）内服下においても強い発熱症状を認めていた。体熱感が目立つが、生活に支障があるほどの倦怠感ではなかったが、摂取日翌日が日曜日であったことも幸いした。CDCからは予防投与が無い状況における副反応は接種の翌日に最も頻度が多く、1回目接種においては、接種部位の疼痛が約65%、倦怠感、頭痛、筋肉痛が約20%に、悪寒や発熱が約７%に報告されています。2回目接種においては、接種部位の疼痛は約65%に、倦怠感、頭痛、筋肉痛が約40%に、悪寒や発熱が約20%に報告されています。65歳以上と65歳未満を比べると、65歳以上の方がいずれの副反応の発生頻度も低かったとう報告と概ね一致しております。急性アレルギー症状が起こらなかったことはありますが、解熱鎮痛時内服下においても発熱の副反応を防ぐほどには効果が乏しかったと評価した。CDCでは予防投与は推奨していないが、反対もしていないといったスタンスであり今後より安心してワクチン接種が可能となることが望まれます

参考資料

1. 第 60 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応

検討部会、令和３年度第８回薬事・食品衛生審議会薬事分

科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会 資料1-3;2021 5 26

2. Reactogenicity Following Receipt of mRNA-Based COVID-19 Vaccines | Vaccination | JAMA | JAMA Network

　

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2021年5月25日に開催された「多機能型メンタルクリニックエリアフォーラム」に
当院長　四ノ宮が参加致しました。

クリニックからZOOMでの参加となりましたので、その時の写真をアップします。

本日、医師・医療スタッフの、新型コロナワクチン接種(2回目)を行いました。

引き続き、感染対策を徹底し、1日でも早く安心して暮らせる日が来ることを願っております。

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統合失調症は怖くない

というと語弊がありますが。きちんと適切な治療を続けることが可能性を大きく広げることはわたしの短い医療者としての経験からも断言できることであります。一方で、半年間の間に薬を自己調整や中断して病状が再燃してしまう患者様が沢山いらっしゃることも事実です。
ゆっくり効果が継続される注射やお口の中で溶けやすい錠剤、表皮に貼る貼付薬様々な剤型があることで患者さまの人生がより豊かなものになることが私たちの願いです。

計画的な治療が継続できるよう多機能型診療所(デイケアや在宅医療を手がける医療機関)同士、同志の先輩方とのディスカッションは大変ありがたい機会でもあります。自分の考え方を述べ学びを診療に反映させたいと考えています。

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本日、医師・医療スタッフの、新型コロナワクチン接種を行いました。

５月のGW以降には、全国的にワクチン接種が拡大する予定との報道もありました。

引き続き、感染対策を徹底し、1日でも早く安心して暮らせる日が来ることを願っております。

　

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2021年4月18日、当院の四ノ宮が、ミライ☆勉強会「精神関連と在宅対応」に登壇致しました。
当日は現場で活躍する薬剤師の皆さんとの意見交換なども行い、大変貴重な時間となりました。

講演の内容は改めて共有させて頂くことを検討しております。

主催の三谷先生、ご参加頂きました皆様、ありがとうございました。

誠に勝手ながら、4月3日(土)は休診とさせていただきます。

ご不便をおかけしますが、よろしくお願いいたします。

院長　四ノ宮　基

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2021年4月18日に当院医師、四ノ宮が抗うつ薬の先生からベンゾジアゼピン再考まで講義致します。

主宰の三谷先生は慶應、昭和薬科大学にて講師を務められながら在宅治療に力点を置かれた仕事上のパートナーでもあります。

「ジェネラリスト薬剤師」良い表現ですね。私、自身改めて専門外であろうと裏打ちされた知識のもと治療の組み立てを行っていくことの重要性を自覚致しました。

関心があられるかたはこちらから申し込みください。定員に達した場合は当院ホームページにて何かしらカタチにてご覧いただける検討します。
https://forms.gle/u8Gnd5nKLDH9mnJo8

　

季節の変わり目、ご自愛ください＾＾

　

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